La enfermería como disciplina profesional se desarrolla en base a la existencia de documentos a través de los cuales los profesionales dejamos constancia de todas las actividades que llevamos a cabo en el proceso de cuidados:
“Los registros de enfermería”; en ellos queda asentada la recogida todos los datos, valoraciones e informaciones sobre el estado, tratamiento y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial; forman parte de sistema de comunicación entre los profesionales del equipo sanitario, también del sistema de evaluación para la gestión de servicios enfermeros, para poder organizar y registrar cada una de las etapas del PAE, debemos clasificar las necesidades y demandas de los pacientes, según un modelo de cuidados, siendo los más utilizados: Necesidades Básicas de Virginia Henderson.
En base al modelo de cuidados escogido se desarrollará el plan de cuidados de enfermería pudiendo ser estandarizado o no estandarizado, con soporte informático o en papel y cuyo contenido permita el conocimiento del estado del paciente en cada momento del proceso de hospitalización.
